: Başvuranın, idareye içerisinde yabancı madde olduğu iddiasıyla teslim ettiği damacana suların analizinin yapılmadığı iddiası hakkındadır.

TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK) SAYI : 94019529-101.07.04-E.7965 BAŞVURU NO : 2017/13757 KARAR TARİHİ :09/05/2018 TAVSİYE KARARI BAŞVURAN : BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ : BAŞVURUYA KONU İDARE : … İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Bakanlığı BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın, idareye içerisinde yabancı madde olduğu iddiasıyla teslim ettiği damacana suların analizinin yapılmadığı iddiası hakkındadır. BAŞVURU TARİHİ : 9.11.2017 I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ 1. … Kurumumuza yapmış olduğu 09/11/2017 tarihli başvurusunda özetle: Uzun süredir …’da faaliyet gösteren … marka suyu kullanmakta olduğunu ve Haziran ayında bağırsak iltihabı nedeniyle yedi gün yatarak tedavi gördüğünü vurgulayarak, satın almış olduğu damacana suların içerisinde yabancı madde bulunması nedeniyle durumu videoya alıp, 05/08/2017 tarihinde 184 numaralı telefon ve elektronik posta yoluyla başvurular yaptığını, İl Sağlık Müdürlüğünce kendisinin zorlamasıyla analiz yapıldığı belirtilerek sonucun Yönetmelik hükümlerine uygun olduğunun bildirildiğini, ifadesine başvurulmadığını, iki damacana teslim etmesine rağmen bir tek analiz yapıldığını, mikrobiyolojik analiz yapılmadığını, sonuç olarak video kaydı ve şahitlere rağmen tutanak ile teslim etmiş olduğu damacanaların analizinin yapılmadığını iddia ederek, gereğinin yapılmasını talep etmiştir. Başvuru dilekçesi ekinde; 1.1.16/08/2017 tarihli tutanak, 1.2.İçerisinde yabancı madde olduğunu belirtilen damacana suya ait video kaydı, 1.3…. İl Sağlık Müdürlüğünün 16/10/2017 tarihli ve E.970 sayılı yazısı, 1.4.25/08/2017 tarihli ve 2017-796-1/2564506 protokol numaralı analiz raporu, Sunulmuş olup, başvuran tarafından dilekçe ekinde sunulan diğer belgeler ile daha sonraki tarihlerde konuyla ilgili gönderilmiş olan bilgi ve belgeler dosyaya eklenmiştir. II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI 2. Başvuranın aynı konuyla ilgili olarak Kurumumuza yapmış olduğu 12/10/2017 tarihli ilk başvurusu 24/10/2017 tarihli Gönderme Kararımız ekinde Sağlık Bakanlığına iletilmiş olup, Sağlık Bakanlığının 27/11/2017 tarihli ve E.6198 sayılı yazısı ile verilen cevapta; Başvuranın 05/08/2017 tarihinde SABİM hattına yaptığı şikâyetine istinaden … Toplum Sağlığı Merkezi görevlilerince 17/08/2017 tarihli tutanakla bahsi geçen suyun satıldığı … Marketten üretim tarihi 15/08/2017 son kullanma tarihi 15/11/2017, parti ve seri numarası … olan 19 L polikarbonat damacanadan su numunesi alındığı, 17/08/2017 tarihli ve E. 2338 sayılı yazı ile analiz için .. Halk Sağlığı Laboratuvarına gönderildiği, 25/08/2017 tarihli ve 2017- 796-1 2564506 protokol numaralı analiz sonucuna göre bahsi geçen numunenin İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe göre uygun sonuçlandığının tespit edildiği, ilgili laboratuvarın değerlendirme sonucuna göre şikâyete konu olan suyun içerisinde şikâyette iddia edildiği gibi yabancı kimyasal maddeler olduğuna dair herhangi bir tespitin olmadığı, söz konusu numunenin İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe uygun olduğu, … Halk Sağlığı Laboratuvarının Bakanlık tarafından ambalajlı suların analizi konusunda yetkilendirilmiş bir laboratuvar olduğu, dolayısıyla suyun analizinin yetkili laboratuvar tarafından usulüne uygun yapıldığı, yapılan analiz sonucunda düzenlenen analiz raporunda da herhangi bir usulsüzlük bulunmadığı ifade edilmiştir. 3. Aynı konuda 09/11/2017 tarihinde Kurumumuza ikinci kez başvuru yapılması üzerine Sağlık Bakanlığından 18/12/2017 tarih ve E.15883 sayılı yazımız ile ayrıntılı açıklama ve bilgi-belge talep edilmiş olup, bahse konu yazımız Sağlık Bakanlığı Denetim Hizmetleri Başkanlığınca … Valiliğine gönderilmiştir. … Valiliği İl Sağlık Müdürlüğünün 26/02/2018 tarih ve E.240 sayılı yazısı ekindeki (… Valiliğinin Oluru ile … İl Sağlık Müdürlüğünce muhakkik olarak görevlendirilen …’in)19/02/2018 tarihli İnceleme ve Araştırma Raporunda özetle; 3.1. Konuyla ilgili olarak … Toplum Sağlığı Merkezinde Çevre Sağlığı Teknisyeninin ve Halk Sağlığı Laboratuvarı Kimya Birimi Sorumlusunun ifadesi ve yapılan araştırma neticesinde: 3.1.1. SABİM’e şikâyet başvurusunda bulunan …’nın 16/08/2017 tarihinde saat 16:00 civarında … Toplum Sağlığı Merkezimize gelerek elinde … marka bir adet ağzı açık kullanılmış damacana ile bir adet kullanılmamış fakat tarih ve parti seri numarası silinmiş damacananın içerisindeki suların analizini talep ettiği, 3.1.2. Bahse konu suların analize uygun kriterleri taşımaması nedeniyle, … Toplum Sağlığı Merkezinde görevli Çevre Sağlığı Teknisyenlerince, damacana sularının alınmış olduğu … Markete gidilerek gerekli inceleme ve araştırma yapılıp orijinal ambalajlı bir adet numune alınarak ve bir adet de şahit numune işyerine bırakılarak … Halk Sağlığı Laboratuvarına 17/08/2017 tarih ve E.2338 sayılı yazı ile başvuranın getirmiş olduğu numunelerle birlikte teslim edildiği, 3.1.3. … Halk Sağlığı Laboratuvarı tarafından yapılan fiziksel ve kimyasal analiz sonucunda sularda herhangi bir uygunsuzluk görülmediği, 3.1.4. Başvuran tarafından teslim edilen suların analizinin yapılmadığı hususu belirtilse de, Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun 17/05/2016 tarih ve 57882 sayılı yazıları ekinden yer alan numune kabul kriterlerden anlaşılacağı üzere analizi alınacak numunelerin orijinal ambalajda olması, numunelerde seri parti numarası, üretim ve son kullanma tarihi olması mecburiyeti olduğu, bu özelikte olmayan su numunelerin ve kapak bütünlüğü bozulmuş damacanaların analize kabul edilmeyeceği, 3.1.5. Sulardan Numune Alma ve Kabul Kriterleri Genelgesine uygun numune alındığı ve analizlerin bu uygun kriterlere göre yapıldığının ifadelerde belirtildiği, 3.1.6. … tarafından getirilen numunelerin, birinin ağzı açık kapak bütünlüğü bozulmuş ve kullanılmış olduğu, diğer damacananın da üretim ve son kullanama tarihi ve parti numarası silinmiş olduğundan analize alınmadığı, 3.2. Konuyla ilgili olarak Kurumumuzun bilgi ve belge talebine istinaden Çevre Sağlığı Şube Müdürlüğünce hazırlanan bilgi, belgeler ve yapılan çalışmalar sonucunda; 3.2.1. “Şikayetçi tarafından sunulan video kaydı da dikkate alınarak, TSM’ye tutanak ile teslim edilen 2 (iki) damacana suyun mikrobiyolojik ve kimyasal analizlerinin yapılmamasının gerekçesi” hususunda: Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun Sularda Numune kriterleri başlıklı emirlerinde kimyasal analiz için orijinal ambalajlarda gönderilen numunelerin seri parti numarası, son kullanma tariki olması ve kapak bütünlüğünün bozulmaması, mikrobiyolojik analizlerde, orijinal ambalajlarda kapak bütünlüğünü bozulmaması emirlerinin yer aldığı, bu sebeple şikâyetçinin getirmiş olduğu numunelerden birinin kapak bütünlüğün bozulmuş olduğu diğerinde ise orijinal ambalajın üretim tarihi, son kullanma tarihi ve seri numarası silinmiş olduğundan analize alınmadığı, bu tip numuneler analiz alındığı takdirde çıkacak olumsuz sonuca istinaden hukuken herhangi bir işlem yapılmasının mümkün olmadığı, 3.2.2. “TSM yetkililerince … Marketten üretim tarihi 15/08/2017 son kullanma tarihi 15/11/2017, parti ve seri numarası … olan 19 L polikarbonat damacana sudan numune alınarak yapılan kimyasal analiz sonucunda, şikayetçinin içerisinde yabancı madde olduğunu iddia ettiği damacana suların (16/08/2017 tarihli tutanakta damacanalara dışarıdan müdahale olduğuna dair herhangi bir tespit bulunmadığı da dikkate alınarak) ‘sağlığa uygun ve temiz olduğu’ sonucuna ulaşılıp ulaşılamayacağı” hususunda: numune alma kriterlerine uygun olmayan suların temiz ve kirli olması neticesine ulaşmanın mümkün olmadığı, 3.2.3. Bu yazımız üzerine yapılacak olan iş ve işlemlerle ilgili belgeleri gönderilmesi hususunda: Şikâyetle ilgili iş ve işlemle ilgili tüm belgelerin rapor ekinde sunulduğunun belirtildiği, 3.2.4. “İnsanı tüketim kullanım amaçlı denetim ve kontrolü ile ilgili prosedür” hususunda: 17/02/2005 tarih ve 25730 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkındaki Yönetmeliği ilgili madde hükümleri ve eklerine göre kontrol ve denetlemeler ile Piyasa Gözetimi ve Denetimleri İzlemlerinin yapıldığı, 3.2.5. “… firmasının son bir yıllık denetim ve kontrol izlemleriyle ilgili bilgi ve belgeleri (formlar, numune alma tutanakları, analiz raporları gibi)” hususunda: … Halk Sağlığı Laboratuvarının 2017 içerisinde konuyla ilgili yıllık denetim ve kontrol izlemleri ve işyerinin denetimi ile ilgili … Halk Sağlığı Laboratuvarının Analiz Raporlarının, bilgi belgelerin ekte sunulduğu, (ancak Kurumumuza gönderilmediği,) bu bilgi ve belgeler incelendiğinde teknik ve hijyenik yönünden uygun olduğu, Kontrol ve Denetim analizlerin insan sağlığına uygun olduğu, Piyasa Gözetimi Denetiminde 23/02/2017 tarihinde alınan numunenin yaptırılan analiz sonucunun uygun olduğu, 25/05/2017 tarihinde alınan numunenin analiz sonucu, pscudumamonas yönünden uygun olmadığı bu neticenin 28/06/2017 tarih ve E. 483 yazıyla Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığına bildirildiği, 22/08/2017 tarihinde alman numunenin ... Halk Sağlığı Laboratuvarında yaptırılan analizi sonucunda total jerm sayımı parametreleri yönünden uygun olmadığı, ancak 20 Ekim 2016 tarih ve 29863 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan İnsanı Tüketim Amaçlı Sular Hakkındaki Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelikte belirtilen parametreler ve sınır değerleri incelendiğinde, piyasada satılan ambalajlı sulardan alman numunelerde maksimum değerlerin imlahane için belirtilen sınır katının 10 katının olacağı, yönetmeliğe ekli tablo not 1 de belirtilen izin verilen maksimum sınır değeri olmayıp rehber değeri olması sebebiyle herhangi bir işlem yapılmadığı, 3.2.6. “Şikâyet konusu ile ilgili ayrıntılı hukuki açıklamalar” hususunda: İnsanı Tüketim Amaçlı Sular Hakkındaki Yönetmeliğin 46’ncı maddesi hükümleri ile Bakanlığın yukarıda belirtilen sulardan numune alma ve kabul kriterleri ile ilgili emirleri doğrultusunda kontrol ve denetleme izlemesi amacıyla alınan suların Çevre Sağlığı Birimi tarafından analiz sonucuna göre takibinin yapıldığı, piyasa denetimi ve gözetimi ile ilgili alınan suların neticelerinin 2017 yılı içerisinde Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumuna (yeniden yapılandırma çerçevesinde şimdiki adıyla Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğüne) gönderildiği, uygun çıkmayan sularla ilgili adı geçen Yönetmeliği 48, 49 ve 50’nci maddesi hükümleri ile 4703 sayılı Ürünlere İlişkin Teknik Mevzuatın Hazırlanması ve Uygulanmasına Dair Kanununun Hükümlerinin uygulandığı, diğer hususlara uygun hareket etmeyenler hakkında ise 5996 sayılı Veteriner Hizmetler, Bitki Sağlığı Gıda ve Yem Kanunda öngörülen İdari Yaptırımların İl Sağlık Müdürlüğünce uygulandığı, 3.2.7. Bahse Konu hukuki açıklamalara göre, … şirketi hakkında yapılan inceleme ve denetimlerde Halk Sağlığı Hizmetleri ve Bakanlık tarafından 2017 yılı içerisinde hukuki olarak herhangi bir işlem yapılmadığı, 3.2.8. “Şikâyet konusuyla ilgili olarak şikâyet sahibi tarafından yargı organlarında açılmış/sonuçlanmış bir dava bulunup bulunmadığı” hususunda: Müdürlüklerine intikal eden herhangi bir bilgi veya belgenin bulunmadığı, Bilgilerinin yer aldığı görülmüştür. Cevabi yazı ekine sadece İnceleme ve Araştırma Raporunun eklendiği başkaca herhangi bir ek konulmadığı anlaşılmıştır. 4. … İl sağlık Müdürlüğü ile iletişime geçilmiş ve ekler talep edilmiş olup, 02/05/2018 tarihinde faks ile gönderilen evrakların da eksik olduğu, 18/12/2017 tarih ve E.15883 sayılı yazımız ile Bakanlığın belirlediği kriterler çerçevesinde hazırlanacak olan suların denetim ve kontrolüyle ilgili prosedürün gönderilmediği, … firmasının son bir yıllık denetim ve kontrol izlemleriyle ilgili bilgi ve belgelerinde de sadece 07/12/20017 tarihli denetim formunun gönderildiği görülmüştür. 5. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun 17/05/2016 tarih ve 57882 sayılı “Sularda Numune Kabul Kriterleri” konulu yazısı ekinde, Kimyasal analiz için gönderilen numuneler” başlığı altında “Kullanılan kabın özellikleri” belirtilirken, “Orijinal ambalajında gönderilen numunelerde: seri parti numarası, üretim ve son kullanma tarihi bulunmayan su numuneleri ve/veya kapak bütünlüğü bozulmuş şişeler/damacanalar kabul edilmemelidir.” denildiği tespit edimiştir. (http://www.thsk.gov.tr/dosya/mevzuat/genel_nitelikli_yazilar/halk_sagligi_laboratuvarlari/Sularda_Numune_Kabul_Kriterl eri_a8be7.pdf) III. İLGİLİ MEVZUAT 6. Anayasamızın; 6.1. “Kişi dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17’nci maddesi; “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”, 6.2. “Sağlık Hizmetleri ve Çevrenin Korunması” başlıklı 56’ncı maddesi; “… Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. …”, 6.3. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesi; “…Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler…” 7. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun 7.1. “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrası; “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” 7.2. “Bilgi ve belge istenmesi” başlıklı 18’inci maddesi: “ (1) Kurumun inceleme ve araştırma konusu ile ilgili olarak istediği bilgi ve belgelerin, bu isteğin tebliğ edildiği tarihten itibaren otuz gün içinde verilmesi zorunludur. Bu süre içinde istenen bilgi ve belgeleri haklı bir neden olmaksızın vermeyenler hakkında Başdenetçi veya denetçinin başvurusu üzerine ilgili merci soruşturma açar. (2) Devlet sırrı veya ticari sır niteliğindeki bilgi ve belgeler, yetkili mercilerin en üst makam veya kurulunca gerekçesi belirtilmek suretiyle verilmeyebilir. Ancak, Devlet sırrı niteliğindeki bilgi ve belgeler Başdenetçi veya görevlendireceği denetçi tarafından yerinde incelenebilir.” 8. 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun “İçilecek ve kullanılacak sular” başlıklı 235’inci maddesi: “ Hususi kanuna tevfikan belediyelerce idare edilen sularla işletilmesi şirketlere bırakılan suların sıhhi hususları Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaletinin murakabesine tabidir.” 9. 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin “Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü” başlıklı 14/A maddesi (Ek: 15/8/2017-KHK-694/185 md.; Aynen kabul: 1/2/20187078/178 md.): “(1) Halk Sağlığı Genel Müdürlüğünün görevleri şunlardır: a) Halk sağlığını korumak ve geliştirmek, sağlık için risk oluşturan faktörlerle mücadele etmek… d) Birey, toplum ve çevre sağlığını etkileyen ve genel sağlığı ilgilendiren her tür etkeni incelemek, teşhis etmek, değerlendirmek ve kontrol etmek üzere gerekli laboratuvar hizmetlerinin organizasyonunu sağlamak ve ulusal referans laboratuvarı kurmak ve işletmek, içme suları, biyosidal ürünler gibi görev alanına giren konularda tüketici güvenliği ile ilgili tedbirleri almak ve buna yönelik her türlü iş ve işlemi tesis etmek…” 10. İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğin “Denetim ve İzleme” başlıklı 46’ncı maddesi (Değişik madde: RG-7/3/2013-28580): “Kaynak ve içme sularına ait tesisler senede bir defa Kurumca, üçer aylık periyotlarla da Müdürlükçe denetlenir. Kurumca ve Müdürlükçe yapılan denetimlerde suyun kalitesini olumsuz yönde etkilemeyecek fiziksel değişiklikler ile izin verildiği sıradaki şartlarda bir değişikliğe sebebiyet vermeyecek eksikliklerin tespit edilmesi durumunda eksikliklerin tamamlanması için en fazla onbeş gün süre verilir. Bu süre sonunda gerekli şartları sağlamayan tesisler hakkında yasal işlem yapılır. Tüketime sunulan kaynak ve içme suları ise denetim izlemesine, kontrol izlemesine ve piyasa kontrolüne tabi tutulur. Numuneler, nihai dolum yerinden alınır. Ancak herhangi bir kontaminasyonun olması durumunda dolum yerinin dışındaki noktalardan da gerekli önlemler aldırılarak numuneler alınabilir. (Değişik cümle:RG-11/4/2014-28969) Suyun naklinde kullanılacak araçlar ile su satış yerleri için Kurumca belirlenen usul ve esaslar doğrultusunda Müdürlükten izin alınır. Piyasaya arz edilen suların, (Mülga ibare:RG-19/2/2015-29272) (…) tüpgaz, otogaz, petrol ve petrol ürünleri depolama ve dağıtımı yapılan yerlerde; suyun fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik özelliğini olumsuz yönde değiştirebilecek ısı, ışık, toz, duman, yağış gibi olumsuz şartlara açık ortamlarda satışı ve depolanması yapılamaz. Üretici firma suyun üretiminden tüketiciye ulaşmasına kadar tüm aşamalarda suyun kalitesinden sorumludur ancak, bu durum satış yerinin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. İşletmeciler çalışma saatlerine yönelik olarak bir program hazırlar ve bu programı bir önceki ayın 15 ine kadar, polikarbonat damacana ve diğer ambalajlar için ayrı olacak şekilde günlük üretim miktarlarını izleyen ayın 15 ine, yıllık üretim miktarlarını ise takip eden yılın Ocak ayı sonuna kadar Müdürlüğe bildirir. Bildirilen çalışma saatleri dışında çalışılması halinde durum bir hafta öncesinden Müdürlüğe bildirilir. Aksi halde tesisin faaliyeti en az bir hafta süre ile durdurulur. Suların denetim izlemeleri ile kontrol izlemeleri bu bildirimler doğrultusunda Müdürlükçe Ek-2 Tablo B2 uyarınca programlanır. Denetleme izlemesinin amacı; bu Yönetmeliğin Ek-1 (a) ve (b)’deki bütün parametrik değerlere uyulup uyulmadığını belirlemek için gerekli verileri temin etmektir. Sular Ek-1 (a) ve (b)’ de belirtilen parametreler ile 7 nci maddenin ikinci fıkrası uyarınca belirlenen bütün parametreler denetleme izlemesine tabi tutulur. Müdürlük gerekli gördüğü taktirde Ek-1 (c) ve (d)’de yer alan parametreleri de denetleme izlemesine dahil edebilir. Denetleme izlemesi için belirlenen program doğrultusunda müdürlük tarafından numune alınarak analizleri yapılmak üzere 18 inci maddede belirtilen laboratuvarlara gönderilir. Analiz ücretlerinin ödenmesi 38 inci madde gereği işletmecinin sorumluğundadır. Kontrol izlemesinin amacı; kaynak suları ve içme sularının Ek-2 Tablo A’da sayılan parametrelerin Ek-1’de yer alan değerlerine uyup uymadığını belirlemek amacıyla, suyun organoleptik ve mikrobiyolojik kalitesi ve aynı zamanda içme sularında dezenfeksiyon yapılması durumunda, bu dezenfeksiyonun etkili olup olmadığı hakkında düzenli bilgi sağlamaktır. Müdürlükçe hazırlanan program gereği kontrol izlemelerinde Müdürlükçe suyun nihai tüketime sunulacağı dolum yerinden numune alınarak Ek-2 Tablo A’da yer alan parametreler için analizler yaptırılarak analiz sonuçları Kuruma (Ek ibare:RG-11/4/2014-28969) elektronik ortamda bildirilir. Kontrol izlemesi için belirlenen program doğrultusunda Müdürlük tarafından numune alınarak analizleri yapılmak üzere 18 inci maddede belirtilen laboratuvarlara gönderilir. Analiz ücretlerinin ödenmesi 38 inci madde gereği işletmecinin sorumluğundadır. Denetim ve Kontrol İzlemelerine yönelik analizler için Kurumun kendi laboratuvarları dışında aynı laboratuvara hem Kontrol İzleme, hem de Denetim İzleme yetkisi verilmez. Numuneler, yıl boyu tüketilen suyun kalitesini yansıtacak şekilde alınır. Ancak suların, Ek-1 (a) ve (b)’de belirtilen parametre değerleri ile 7 nci maddenin ikinci fıkrası uyarınca belirlenen parametre değerlerine uyumsuzluğunun tespit edilmesi halinde, kirliliğin boyutlarının ve düzeltici önlemlerin etkinliğinin tespiti amacıyla, 11 inci madde uyarınca izleme programı dışında ilave denetleme izlemesi talep edilebilir. Bu madde gereği uygun çıkmayan sular 48 inci madde uyarınca takibe alınır. Kaynak sularının ve içme sularının bu Yönetmelikte yer almayan parametreler yönünden kirlenmesinin ve bu kirlenmenin insan sağlığına potansiyel bir tehlike oluşturmasının muhtemel olması halinde, bu Yönetmelikte bulunmayan maddeler ve mikroorganizmalar için ayrı izleme yapılır; izleme sonuçlarına göre gerekli tedbirler alınır. Piyasaya sunulan kaynak ve içme sularından üçer aylık periyotlar halinde numuneler alınarak kontrol izlemesi parametreleri ile arsenik, florür, bromat ve bromoform parametreleri yönünden analizleri yaptırılır. Analiz sonuçları Yönetmelikte yer alan parametrik değerlere göre değerlendirilir. Uygun çıkmayan suların analiz ücretlerini işletmeci öder. (Ek cümle:RG11/4/2014-28969) Alınan su numuneleri için herhangi bir bedel ödenmez. İçme sularında dezenfeksiyon yapılması halinde, dezenfeksiyonun etkinliği doğrulanır. Yan ürünlerden kaynaklanan kirlenmenin önlenmesi için; dezenfeksiyondan taviz verilmeksizin dezenfeksiyon dozu düşük tutulur ve gerekli bütün tedbirler alınır. Parametrelerin analiz özellikleri için Ek-3’te belirtilen şartlara uyulur. Ek-3 (1)’de belirtilen metotlardan farklı bir metot kullanılması durumunda, sonuçları Ek-3 (1)’de belirlenen metotlarla elde edilenler kadar güvenilir olmalıdır; söz konusu metot ve eşdeğerliği hakkında Kurumun bilgilendirilmesi ve onayı gerekir. Bu madde uyarınca farklı metot kullanılması halinde Komisyona bilgi verilir. Ek-3 (2) veya (3)’te yer alan parametreler için söz konusu bölümlerde belirlenen gerekliliklere uymak şartıyla herhangi bir metot kullanılabilir. Ek-3 (2)’de yer alan parametrelerin analizi için kullanılan analiz metotlarının performans karakteristikleri bu bölümde yer alan performans karakteristiklerine uymalıdır. (Mülga fıkra:RG-11/4/2014-28969) Kaynak, depo ve imlahane gibi üniteler de dahil olmak üzere suyun geçtiği her aşama Kurum ve Müdürlükçe elektronik izlenebilir. İşletmeciler izleme için Kurumca oluşturulan veri toplama sistemine entegrasyonu sağlar. Elektronik izlemeye yönelik usul ve esaslar Kurumca belirlenir.” IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ 11. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; şikâyet konusuyla ilgili olarak … İl Sağlık Müdürlüğünün hizmet kusuru bulunduğu ve Sağlık Bakanlığınca gerektiği gibi hiyerarşik denetim yapılmadığı kanaati belirtilmek suretiyle adı geçen idarelere tavsiyede bulunulması gerektiği yönünde hazırlanan öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur. V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 12. … şikayet başvurusu ve eklerinde özetle: …’da faaliyet gösteren … marka suyu kullanmakta olduğu, Haziran ayında bağırsak iltihabı nedeniyle yedi gün yatarak tedavi gördüğü, satın almış olduğu damacana suların içerisinde yabancı madde bulunması nedeniyle durumu videoya alıp, 05/08/2017 tarihinde 184 numaralı telefon ve elektronik posta yoluyla başvurular yaptığı, 16/08/2007 tarihinde … Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) yetkililerine tutanak ile iki damacana suyu teslim ettiği, bunun üzerine İl Sağlık Müdürlüğünce kendisinin zorlamasıyla analiz yapıldığı belirtilerek sonucun Yönetmelik hükümlerine uygun olduğunun bildirildiği, iki damacana teslim etmesine rağmen bir tek analiz yapıldığı, mikrobiyolojik analiz yapılmadığı, sonuç olarak video kaydı ve şahitlere rağmen tutanak ile teslim etmiş olduğu damacanaların analizinin yapılmadığı iddia edilmiştir. 13. Şikâyet başvurusu ekinde yer alan belgelerden: 13.1. … TSM’de görevli Şef …, Çevre Sağlığı Teknisyeni … ile Şikayetçi … tarafından imza altına alınmış 16/08/2017 tarihli tutanakta, açılmamış olan 2 adet 19 lt damacananın, birinin seri numarasının okunmadığı ve diğerinin de kapak jelatininin olmadığı halde teslim alındığı bilgisinin yer aldığı, 13.2. … İl Sağlık Müdürlüğünün 16/10/2017 tarihli ve E.970 sayılı yazısında; “İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliği 46. Maddesi gereğince numuneler, içme ve kaynak sularının kontrol analizleri yapılmak üzere belirlenen noktalardan (imlahane, satış yerleri) alınması gerekmektedir. Buna rağmen … Toplum Sağlığı Merkezince şikayetçi şahıs tarafından getirilen … Markalı ambalajlı su alınarak İlimiz Halk Sağlığı Laboratuvarında analizi yaptırılmış ve 2017-796-1/2564506 protokol numaralı rapora göre sonucun Yönetmelik hükümlerine uygun olduğu görülmüştür.” Denildiği, 13.3. … Halk Sağlığı Laboratuvarının 2017-796-1/2564506 protokol numaralı analiz raporda; teste tabi tutulan damacana suyun markasının yazılı olmadığı, başvurana daha sonra gönderilen başka bir örneğinin de üzerine elle … yazıldığı, 13.4. İçerisinde yabancı madde olduğunu belirtilen damacana suya ait video kaydının olduğu, Anlaşılmıştır. 14. Başvuranın aynı konuyla ilgili olarak Kurumumuza yapmış olduğu 12/10/2017 tarihli ilk başvurusu üzerine Kurumumuzca verilmiş olan Gönderme Kararına cevaben Sağlık Bakanlığının 27/11/2017 tarihli ve E.6198 sayılı yazısında; Başvuranın 05/08/2017 tarihinde SABİM hattına yaptığı şikâyetine istinaden … Toplum Sağlığı Merkezi görevlilerince 17/08/2017 tarihli tutanakla bahsi geçen suyun satıldığı … Marketten üretim tarihi 15/08/2017 son kullanma tarihi 15/11/2017, parti ve seri numarası … olan 19 L polikarbonat damacanadan su numunesi alındığı, 17/08/2017 tarihli ve E. 2338 sayılı yazı ile analiz için … Halk Sağlığı Laboratuvarına gönderildiği, 25/08/2017 tarihli ve 2017-796-1 2564506 protokol numaralı analiz sonucuna göre bahsi geçen numunenin İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe göre uygun sonuçlandığının tespit edildiği, ilgili laboratuvarın değerlendirme sonucuna göre şikâyete konu olan suyun içerisinde şikâyette iddia edildiği gibi yabancı kimyasal maddeler olduğuna dair herhangi bir tespitin olmadığı, söz konusu numunenin İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe uygun olduğu, … Halk Sağlığı Laboratuvarının Bakanlık tarafından ambalajlı suların analizi konusunda yetkilendirilmiş bir laboratuvar olduğu, dolayısıyla suyun analizinin yetkili laboratuvar tarafından usulüne uygun yapıldığı, yapılan analiz sonucunda düzenlenen analiz raporunda da herhangi bir usulsüzlük bulunmadığı ifade edilmiştir. 15. Aynı konuda 09/11/2017 tarihinde Kurumumuza ikinci kez başvuru yapılması üzerine Sağlık Bakanlığından ayrıntılı açıklama ve bilgi-belge talep edilmiş olup, yazımız üzerine … Valiliği İl Sağlık Müdürlüğünce muhakkik olarak görevlendirilen …’in 19/02/2018 tarihli İnceleme ve Araştırma Raporunda özetle; 15.1. SABİM’e şikâyet başvurusunda bulunan …’nın 16/08/2017 tarihinde saat 16:00 civarında … Toplum Sağlığı Merkezimize gelerek elinde … marka bir adet ağzı açık kullanılmış damacana ile bir adet kullanılmamış fakat tarih ve parti seri numarası silinmiş damacananın içerisindeki suların analizini talep ettiği, 15.2. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun sularda numune kriterleri başlıklı emirlerinde kimyasal analiz için orijinal ambalajlarda gönderilen numunelerin seri parti numarası, son kullanma tarihi olması ve kapak bütünlüğünün bozulmaması, mikrobiyolojik analizlerde, orijinal ambalajlarda kapak bütünlüğünü bozulmaması emirlerinin yer aldığı, bu sebeple şikâyetçinin getirmiş olduğu numunelerden birinin kapak bütünlüğün bozulmuş olduğu diğerinde ise orijinal ambalajın üretim tarihi, son kullanma tarihi ve seri numarası silinmiş olduğundan analize alınmadığı, bu tip numuneler analiz alındığı takdirde çıkacak olumsuz sonuca istinaden hukuken herhangi bir işlem yapılmasının mümkün olmadığı, 15.3. Bahse konu suların analize uygun kriterleri taşımaması nedeniyle, … Toplum Sağlığı Merkezinde görevli Çevre Sağlığı Teknisyenlerince, 17/08/2017 tarihinde damacana sularının alınmış olduğu …Markete gidilerek gerekli inceleme ve araştırma yapılıp orijinal ambalajlı bir adet numune alınarak teste tabi tutulduğu ve … Halk Sağlığı Laboratuvarı tarafından yapılan fiziksel ve kimyasal analiz sonucunda sularda herhangi bir uygunsuzluk görülmediği, 15.4. … şirketi hakkında 2017 yılı içerisinde yapılan inceleme ve denetimlerde hukuki olarak herhangi bir işlem yapılmadığı, Bilgilerinin yer aldığı görülmüştür (Ayrıntı için 3’üncü paragrafa bakınız). 16. 663 sayılı KHK ile Halk Sağlığı Genel Müdürlüğüne “ Birey, toplum ve çevre sağlığını etkileyen ve genel sağlığı ilgilendiren her tür etkeni incelemek, teşhis etmek, değerlendirmek ve kontrol etmek üzere gerekli laboratuvar hizmetlerinin organizasyonunu sağlamak ve ulusal referans laboratuvarı kurmak ve işletmek, içme suları, biyo-sidal ürünler gibi görev alanına giren konularda tüketici güvenliği ile ilgili tedbirleri almak ve buna yönelik her türlü iş ve işlemi tesis etmek” görevi verilmiştir. 17. Sağlık Bakanlığınca, insani tüketim amaçlı suların teknik ve hijyenik şartlara uygunluğu ile suların kalite standartlarının sağlanması, kaynak suları ve içme sularının istihsali, ambalajlanması, etiketlenmesi, satışı, denetlenmesi ile ilgili usul ve esasların “İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik” ile düzenlendiği görülmüştür. Adı geçen Yönetmelik’te suların sağlığa uygun ve temiz olması için bazı şartların arandığı; tüketime sunulan kaynak ve içme sularının belli periyotlarla denetim izlemesine, kontrol izlemesine ve piyasa kontrolüne tabi tutulduğu; Yönetmelikte belirtilen şartların oluşması durumunda izleme programı dışında ilave denetim izlemesine tabi tutulabileceği düzenlenmiştir (Ayrıntı için 9’uncu paragrafa bakınız). 18. Sağlık Bakanlığının yeniden yapılandırılması sonrasında Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü ismini alan Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun 17/05/2016 tarih ve 57882 sayılı “Sularda Numune Kabul Kriterleri” konulu yazısı ekinde, “Kimyasal analiz için gönderilen numuneler” başlığı altında “Kullanılan kabın özellikleri” belirtilirken, “Orijinal ambalajında gönderilen numunelerde: seri parti numarası, üretim ve son kullanma tarihi bulunmayan su numuneleri ve/veya kapak bütünlüğü bozulmuş şişeler/damacanalar kabul edilmemelidir.” denildiği görülmüştür. 19. Başvuranın iddiaları, idarelerin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirildiğinde; başvuranın … marka su kullandığını belirterek Haziran ayında bağırsak iltihabı nedeniyle tedavi gördüğü iddiası, şikayet konusu iki damacana suyun analizi yapılmış olsa bile haziran ayında geçirmiş olduğu hastalık ile şikayete konu iki damacana su arasında illiyet bağı kurulamayacağından sübuta erdirilememiş olup, diğer taraftan; 19.1. 25/08/2017 tarihli ve 2017-796-1 2564506 protokol numaralı analiz raporunun, … TSM yetkililerince … Marketten temin edilen damacana suya ait olduğu, başvuranın 16/08/2017 tarihli tutanak ile … TSM yetkililerine teslim ettiği sulara ait olmadığı, 19.2. … İl Sağlık Müdürlüğünün 16/10/2017 tarihli ve E.970 sayılı yazısı ile “…şikayetçi şahıs tarafından getirilen … Markalı ambalajlı su alınarak İlimiz Halk Sağlığı Laboratuvarında analizi yaptırılmış ve 2017-796-1/2564506 protokol numaralı rapora göre sonucun Yönetmelik hükümlerine uygun olduğu” denilmek suretiyle başvurana doğru bilginin verilmediği, 19.3. TSM görevlileri ile başvuran tarafından imza altına alınmış 16/10/2017 tarihli tutanak ile Muhakkik tarafından düzenlenen 19/02/2018 tarihli İnceleme ve Araştırma Raporunda birbiri ile çelişen bilgilerin yer aldığı (tutanağa damacanalar hakkında “açılmamış olan” notu düşülürken, Raporda “bir adet ağzı açık kullanılmış damacana ile bir adet kullanılmamış” ifadesine yer verildiği, ilgili idarece tutanakta yer alan bilgilerin aksini kanıtlayıcı herhangi bir belgenin sunulmadığı), 19.4. Kurumumuzun 18/12/2017 tarih ve E.15883 sayılı yazısı ile konuyla ilgili yukarıdaki hususlara yer verilerek Sağlık Bakanlığından ayrıntılı açıklama, bilgi ve belge talep edilmesine rağmen, yazının … Valiliğine gönderildiği, şikayete konu görevin ifasında sorumluluğu bulunan kişinin (… İl Sağlık Müdürünün) Müdürlüklerinde görevli bir kişiyi muhakkik olarak görevlendirdiği ve muhakkik tarafından hazırlanan inceleme ve araştırma raporu ile cevap verildiği, cevabi yazı ekine sadece raporun konulduğu, başkaca belge eklenmediği, faks yoluyla iletilen belgelerinde eksik olduğu, Anlaşılmış olup, şikâyet konusuyla ilgili olarak … İl Sağlık Müdürlüğünün hizmet kusurunun bulunduğu ve Sağlık Bakanlığınca gerektiği gibi hiyerarşik denetimin yapılmadığı kanaatine varılmıştır. B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 20. 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 6’ncı maddesinde “Kurum, inceleme ve araştırma yaparken idarenin, insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde; kanunlara uygunluk, ayrımcılığın önlenmesi, ölçülülük, yetkinin kötüye kullanılmaması, eşitlik, tarafsızlık, dürüstlük, nezaket, şeffaflık, hesap verilebilirlik, haklı beklentiye uygunluk, kazanılmış hakların korunması, dinlenilme hakkı, savunma hakkı, bilgi edinme hakkı, makul sürede karar verme, kararların gerekçeli olması, karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi, kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi, kişisel verilerin korunması gibi iyi yönetim ilkelerine uygun işlem ve eylem ile tutum veya davranışta bulunup bulunmadığını gözetir ve iyi yönetim ilkelerine uyar.” denilmek suretiyle iyi yönetim ilkelerine yer verilmiştir. Şikâyete konu idarenin de, yetkinin kötüye kullanılmaması, eşitlik, tarafsızlık, dürüstlük, nezaket, şeffaflık, hesap verilebilirlik, karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkelerine uygun davranmadığı anlaşılmış olup, idareden bahse konu ilkelere uygun davranması beklenmektedir. VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA 21. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup … İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır. VII. KARAR Yukarıda açıklanan gerekçeler ve dosya kapsamına göre BAŞVURUNUN KABULÜNE, Hatalı davrandığının kabulü ile benzer konularda bundan böyle iyi yönetim ilklerine uygun davranılması yönünde … İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ve SAĞLIK BAKANLIĞINA TAVSİYEDE BULUNULMASINA, 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20’nci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca; … İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ve SAĞLIK BAKANLIĞI tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın BAŞVURANA, … İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ve SAĞLIK BAKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi. Şeref MALKOÇ Kamu Başdenetçisi